Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

About this capture

Alexa Crawls

Chấn thương (CT) gan chiếm tỷ lệ lớn trong CT bụng kín nói chung, chỉ đứng thứ hai sau CT lách. Ngày nay, CT bụng kín trên thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng gia tăng do tốc độ đô thị hóa cùng sự phát triển của các phương tiện giao thông cũng như tình hình giao thông phức tạp, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt ngày càng nhiều [5], [7]. Trong những năm 60-70, tại bệnh viện Việt Đức có khoảng 66 bệnh nhân (BN) bị CT gan, thì trong 6 năm từ 1990 – 1995 số lượng CT gan tăng lên 198 trường hợp. Và gần đây chỉ trong 2 năm 2004 – 2005 đã có 142 BN CT gan được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức [1], [5], [14], [21].

Trước đây, CT gan được quan niệm là một vỡ tạng đặc cần mo cấp cứu để xử trí tổn thương, vì vậy nhiều tổn thương nhỏ hoặc đã tự cầm máu vẫn được can thiệp ngoại khoa một cách không cần thiết. Trong vòng 2 thập kỷ trở lại đây, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân loại và đánh giá mức độ thương tổn lâm sàng – giải phẫu trong CT gan được chính xác hơn, tạo cơ sở để quyết định các phương pháp điều trị thích hợp không những cứu sống tính mạng người bệnh mà còn bảo tồn được gan bị chấn thương, tránh được những cuộc mổ không cần thiết nhiều khi làm nặng thêm tình trạng bệnh. Vấn đề bảo tồn không mổ trong CT gan, kể cả những chấn thương lớn, đã được đặt ra và được nghiên cứu áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới. Tại bệnh viện Việt Đức, cũng trong sự phát triển chung, từ năm 2003, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện việc chọn lọc BN CT gan để điều trị bảo tồn không mổ tạo nên một bước ngoặt lớn trong thực hành điều trị.

Thái độ điều trị bảo tồn CT gan cũng như chấn thương tạng đặc khác là xu hướng của thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng nhưng các tiêu chí cụ thể trong việc chỉ định, theo dõi bảo tồn không mổ vẫn còn đang được bàn luận.

Một vấn đề luôn được đặt ra trong điều trị CT gan là khi nào, với loại tổn thương nào thì có chỉ định theo dõi không mổ? theo dõi như thế nào? xử trí các diễn biến trong quá trình theo dõi ra sao? khi nào phải mổ? mổ cấp cứu ngay hay trì hoãn?

Trên thế giới, theo một số báo cáo, tỷ lệ không mổ CT gan kín từ 71¬85% [31, 66, 75] trong đó tỷ lệ thành công có tác giả đạt 90%-100% [43]. Ở trong nước từ khi phát triển rộng rãi các phương tiện chan đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt là chụp CLVT trong cấp cứu, việc chan đoán xác định tổn thương và mức độ tổn thương trong CT gan ngày càng kịp thời và chính xác hơn. Việc điều trị bảo tồn không mổ CT gan đã có kinh nghiệm thực tế tuy nhiên kết quả điều trị còn khiêm tốn với tỷ lệ là 55,6%, trong đó tỷ lệ thành công là 94,9% [5]. Mặt khác việc đánh giá kết quả sớm và lâu dài của những CT gan được điều trị bảo tồn không mổ cho đến

nay cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Trước tình hình CT gan ngày càng gia tăng đòi hỏi phải có một chiến lược chan đoán, xử trí thích hợp và với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chan đoán và kết quả điều trị bảo tồn không mổ CT gan, đề tài ”Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan ” được thực hiện nhằm mục đích:

Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

– Xây dựng phác đồ điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

trong chấn thương bụng kín.

– Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

trong chấn thương bụng kín.

MỤC LỤC

Lời cam đoan Mục lục

Những chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. GIẢI PHẪU GAN: NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤN THƯƠNG . 3

1.1.1. Các phương tiện giữ gan tại chỗ 3

1.1.2. Cuống gan 4

1.1.3. Các tĩnh mạch gan 6

1.1.4. Liên quan và sự dẫn lưu máu của các TM gan với TM cửa,

các cuống cửa, ứng dụng trong xử trí tổn thương TM gan- chủ 7

1.1.5. Phân chia gan 8

1.1.6. Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan 10

1.2. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA GAN 13

1.2.1. Chức năng chuyển hoá 13

1.2.2. Chức năng tuần hoàn 15

1.3. KHẢ NĂNG TÁI TẠO NHU MÔ GAN 15

1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG GAN 16

1.4.1. Lâm sàng 16

1.4.2. Xét nghiệm máu 17

1.4.3. Chọc rửa ổ bụng 17

1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh 17

1.5. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 35

1.5.1. Điều trị phẫu thuật 35

1.5.2. Điều trị bảo tồn không mo 42

Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48

2.1.1 .Tiêu chuẩn lựa chọn 48

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 48

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 49

2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 49

2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 50

2.3.3. Các nội dung nghiên cứu 50

2.3.4. Thu thập và xử lý số liệu 62

2.3.5. Đạo đức nghiên cứu 62

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63

3.1.1. Giới 63

3.1.2. Tuổi 63

3.1.3. Liên quan giữa tuổi, giới và các nhóm bệnh nhân 64

3.1.4. Các nguyên nhân gây tai nạn 64

3.1.5. Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện, chẩn đoán ban đầu,

phân bố các nhóm bệnh nhân theo kết quả điều trị không mổ 65

3.2. CHẨN ĐOÁN VÀ HỒI SỨC BAN ĐẦU 67

3.2.1. Lâm sàng 67

3.2.2. Cận lâm sàng 73

3.3. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP 85

3.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CHẤN THƯƠNG 87

3.5. DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ 88

3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ 89

Chương 4. BÀN LUẬN 96

4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 96

4.2. TÌNH TRẠNG KHI VÀO VIỆN VÀ HỒI SỨC BAN ĐẦU 97

4.2.1. Tình trạng toàn thân 97

4.2.2. Thăm khám bụng 98

4.2.3. Hồi sức ban đầu 100

4.3. CÁC THĂM KHÁM CẬN LÂM SÀNG 102

4.3.1. Xét nghiệm máu 102

4.3.2. Siêu âm 104

4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính 106

4.4. ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ CHẤN THƯƠNG GAN 116

4.4.1. Lựa chọn bệnh nhân 116

4.4.2. Tổn thương phối hợp và bảo tồn không mổ CT gan 118

4.4.3. Độ nặng chấn thương 124

4.4.4. Phản ứng viêm của cơ thể khi gan bị chấn thương: 124

4.4.5. Diễn biến thông thường của điều trị không mổ chấn thương gan 125

4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ CT GAN 126

4.5.1. Kết quả sớm của điều trị bảo tồn không mổ 126

4.5.2. Biến chứng của điều trị bảo tồn không mổ và điều trị

biến chứng bằng can thiệp ít xâm lấn 128

4.5.3. Chuyển mổ do biến chứng và mổ thăm dò trong điều trị

bảo tồn không mổ chấn thương gan 133

4.5.4. Kết quả xa của điều trị bảo tồn không mổ 138

KẾT LUẬN 142

KIẾN NGHỊ 145

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

”
Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan “

IDM

( TẮT NÓ TRƯỚC KHI TẢI TÀI LIỆU )

KHI CÓ LỖI LIÊN QUAN ĐẾN NẠP VÀ TRỪ ĐIỂM, TÀI LIỆU CHỈ CÓ MỘT PHẦN XIN VUI LÒNG LIÊN HÊ BỘ PHẬN HỖ TRỢ.

NẠP

TRỪ

CHỈ CÓ MỘT PHẦN

✉

( 24/24H )

☎

( 8AM – 8PM )

Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

Style Switcher

Predefined Colors

Background Image